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[台灣] 臺鐵普悠瑪列車出軌事故初步調查結果

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發表於 2018-11-27 12:15 | 顯示全部樓層 |閱讀模式

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本帖最後由 3004-3601 於 2018-11-27 12:17 編輯

臺鐵6432次普悠瑪列車新馬站內
正線出軌事故初步調查結果

文件:https://www.ey.gov.tw/File/D3299606CDAAF732?A=C
來源:https://www.ey.gov.tw/Page/9277F ... 6-bd57-02e20d089a2b

成份報告可以用擘大眼講大話黎總結
咁寫風泵問題同傾斜角度都唔知好嬲定好笑

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Peterson Wong

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發表於 2018-11-27 22:48 | 顯示全部樓層
哩份報告,同美國啲同行比,有好大距離
整份報告 只見樹木不見樹林,結論仲要係 呀媽係女人

重大意外嘅調查報告,最主要唔係搵出誰對誰錯,
而係解構成件事點解會發生,同點樣去避免再發生
問得越深入越好

報告講嘅係事實,但無任何再深入調查問題背後真相嘅討論
而班委員用『起司理論』講哩件事嘅成因,咁不如我用『墨菲定律』黎講仲有說服力

我覺得報告值得要問嘅問題係:
1. 究竟主風泵故障嘅列車,係咪仲適合行走載客班次?
2. 司機、車組人員、甚至連車務人員,都未能及時判斷車輛異常原因(無風就係無風),點解咁多營運前線嘅人會對列車狀況咁唔了解?會唔會係培訓或者教育出左問題?
3. 集電弓升弓降弓,列車走走停停,甚至連隔離ATP都被所有員工視作正常操作,會唔會表示員工已經對列車故障視作等閒,『唔壞先係新聞』?
4. 如果員工已經對列車故障視作等閒,咁點解員工會對列車故障視作等閒?係行政因素(Port車者死)?定員工心態(返工㗎咋)?定係政因素(無錢)?定係設備本身因素(無件換要換就換車)?
5. ATP作為保障鐵路七全嘅第一防線,點解 隔離ATP 咁大件事,竟然係 司機、車組人員、甚至連車務人員、調道員 都唔覺得有問題?係安全意試不足?定係對ATP唔信任?
支持巴士裝主動安全系統,長遠推駕駛自動化

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 樓主| 發表於 2018-11-28 11:43 | 顯示全部樓層
peterson 發表於 2018-11-27 22:48
哩份報告,同美國啲同行比,有好大距離
整份報告 只見樹木不見樹林,結論仲要係 呀媽係女人

關於第一點,份報告已經有足夠既證據
但論證係刻意回避左呢一點

將件事既流程列出黎
1. 發車前部分風泵故障(報告P.8)
—導致壓縮空氣既供應比正常少
2. 進入多彎路段,壓縮空氣消耗增加(報告P.38)
—空氣彈簧式傾斜列車係靠空壓進行傾斜
3. 風缸風壓不足,安全機制切斷動力(報告P.36)
4. 關閉安全機制繼續行車

而最重要既結果
5. 傾斜裝置效果只剩一半(報告P.16)

呢段流程足以證明,風泵故障會對列車運行造成致命性影響

將事件因果歸納出黎,可以證明每一個問題都係意外既直接原因
但呢份報告將每個問題切割,刻意淡化嚴重性
用起司理論,好似暗似緊「主風泵故障唔係大問題,只要唔熄ATP就唔會翻車」咁

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發表於 2018-11-28 18:50 來自手機 | 顯示全部樓層

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本帖最後由 053h4 於 2018-11-28 18:52 編輯

兩個字,性賴。大陸723補著某高層賴晒落設備。而家台灣要保高層又唔想得罪日廠要賴基層。
夾硬要部車行先係禍因wor.
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