本帖最後由 CRH5 於 2020-3-3 16:24 編輯
港鐵公布東鐵綫紅磡站去年9月發生的列車出軌事故調查報告,表示事故起因是出事位置一個道岔的兩條路軌距離,即動態軌距擴闊至超出關鍵水平所致。
報告提到,調查發現,事發前大約一個半月,東鐵綫軌道維修人員,將兩條損耗的木材軌枕更換為合成軌枕,由於新換的合成軌枕與鄰近軌枕剛度不同;加上現場是一個急彎,令列車駛過時產生的橫向力集中在新換軌枕的支撐組件上,加速組件損耗,令三粒固定軌枕的螺絲釘斷裂,兩條路軌距離增加,即動態軌距擴闊至超出關鍵水平,列車的車輪撞到護輪軌後,列車出軌。
港鐵調查委員會按本地及海外專家意見,提出改善措施,包括已針對更換軌枕後軌道剛度出現的變化,及優先更換東鐵綫的2600多條木材軌枕。
每況越下的質素...... 依D野根本唔應該係香港出現
Ref: https://news.rthk.hk/rthk/ch/component/k2/1512208-20200303.htm?spTabChangeable=0
事故調查報告:https://www.mtr.com.hk/archive/corporate/en/press_release/PR-20-018-C.pdf
紅磡站 P5116 道岔及其附近所有道岔均是九龍南環綫連接工程的一部分,該項目於 2009 年 8 月開通。
4. 事故成因
4.1 2019 年 9 月 17 日上午大約 8 時 18 分,即事故發生前,如附件 2 所示,列車編號 L086 (下稱「5 號列車」) 第 8 卡車的領行輪撞到並損壞了 P5116 道岔的護輪軌。護輪軌與行車鋼軌平行,其作用是引導車輪駛過道岔的鋼軌轍叉。隨後的 3 列列車 (稱為「4 號、3 號及 2 號列車」) 的車輪亦撞到及進一步損壞該護輪軌,但上述列車仍按其預設路綫駛至紅磡站月台。事故後的檢查中發現 5 號、4 號、3 號及 2 號列車的車輪上有異常痕跡。
4.2 大約上午 8 時 29 分,如附件 2 所示,1 號列車第 5 卡車的領行輪駛上 P5116 道岔已損壞的護輪軌的剩餘部分,並沿著 P5114 道岔循一條非預設路綫駛向紅磡站 3 及 4 號月台,導致第 4、5 和 6 卡車出軌,第 4 與第 5 卡車之間脫卡。列車當時時速大約 39 公里。
4.3 5 號列車車輪損壞了護輪軌是因為動態軌距(有列車負載運行時鋼軌之間的距離)擴闊至超過一個關鍵水平。
4.4 該動態軌距擴闊是由以下事件所引起:
a) 在 P5116 道岔前方有一組共 5 條狀態轉差的木材軌枕(附件 3 所示的區域 1 及 2),其前面緊接一組共 6 條合成軌枕(附件 3 所示的區域 3)。由於方頭螺絲釘鬆掉/折斷及底板下的安裝孔擴闊,導致鋼軌橫向移動,妨礙了合成軌枕適當地分擔列車駛經時產生的橫向力;
b) 2019 年 8 月 3^4 日更換了該組 5 條狀態轉差的木材軌枕中的兩條(附件 3 所示的區域 1),導致軌道橫向剛度出現局部不平均;其後
c) 鋼軌所承受的高橫向力因而施加於方頭螺絲釘上,促使軌枕底板的安裝孔進一步擴闊;從而
d) 令到新更換的合成軌枕承受過大的橫向力,導致 P5116 道岔護輪軌前面的軌枕上用於固定鋼軌底板的方頭螺絲釘折斷;
e) 折斷的方頭螺絲釘從已擴闊的安裝孔鬆脫,令鋼軌組件接著傾側,最終導致動態軌距擴闊至超過一個關鍵水平,造成護輪軌遭列車車輪損壞。
4.5 委員會總結認為列車出軌的成因是 P5116 道岔的動態軌距出現擴闊。
4.6 調查期間沒有任何證據顯示是次列車出軌涉及列車及/或信號系統的狀況或性能,亦無任何證據顯示事件受任何外來因素的影響。
委員會總結認為,在事故現場發現的斷裂鋼軌是列車出軌後所造成的損毀。 總結
8.1 事件的成因是紅磡站 P5116 道岔的動態軌距出現擴闊。
8.2 導致動態軌距出現擴闊的影響因素包括:
a) 為處理 P5116 道岔軌距擴闊而採取的介入措施並不足夠。在一列共 17 條軌枕中,更換 5 條狀態轉差的木材軌枕中的兩條,造成了 P5116 道岔的軌道橫向剛度不平均;因該道岔處於急彎,加上行車繁忙的特別情況,軌道在列車駛經時承受超出預期的橫向力,最終令致兩條新更換的合成軌枕上的鋼軌固定扣件方頭螺絲釘折斷;
b) 東鐵綫軌道維修人員對上述特別情況結合而產生的影響認知不足,未能就糾正動態軌距所需的補救措施之適用範圍、時間和有效性作出全面性的判斷。而港鐵引入合成軌枕的十年間,在使用上並沒遇過同類問題。
c) 自動態軌距於 2018 年 7 月首次超出行動指標後,東鐵綫軌道維修人員沒有嚴謹按照港鐵的既定程序跟進檢查、修正軌距以及整理報告。儘管維修人員一直有進行恆常的巡查及預防性維修,在審視軌距擴闊的趨勢方面,他們應更著重依靠測量數據而非側重維修經驗。由於情況沒有上報,管理層對此並不知情;而內部管理流程,例如日常管理報告及審核中亦沒有顯示相關情況。
8.3 調查期間沒有發現任何證據顯示是次列車出軌涉及列車及/或信號系統的狀況或性能,亦無任何證據顯示事件受任何外來因素的影響。在事故現場發現的斷裂鋼軌是列車出軌後所造成的損毀。
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本帖最後由 DIH 於 2020-3-14 16:42 編輯
相中有標示軌枕編號37、38,對應報告附件3,假設相及圖都冇錯的話,就可能係張相令人有錯覺,即「最右邊條軌」及「叉入來條軌」先係一對,向右轉。可能因為螺絲鬆脫及列車掃過令軌條移位而望落唔似係一對,根據附件2及3的圖,該條軌的確曾出現橫向移動,即被齙開了。最左邊的兩條軌(即「叉入來」及「延伸到相外」兩條)之間的距離亦不似有一個軌距咁闊。 |
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睇份報告有D唔係好明, 斷左既護輪軌係位於向右分叉既彎位上,
但點解影出黎張相係位於直軌上, 左邊有條軌叉入去?
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以前佢哋曾經賴話有直通車,有貨卡,所以東鐵先會比其他線既路況差,依家無野可以賴,唯有硬食
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本帖最後由 053h4 於 2020-3-5 16:28 編輯
"Anything that can go wrong will go wrong", 斷軌好, 出軌好, 紅磡隧道好, 高鐵建設事件或者進入路軌好, 按現有架構見到光, 必然係冰山一角
港鐵勢力太大, 鐵路行頭又細, 全世界為左做港鐵單, 所謂獨立調整的人, 會唔會隊自己米飯班主, 我有疑問
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我承認扯遠咗
但錯誤有災難性後果嘅行業常提
Human factor 、 cheese model
鐵路 醫療 能源 航天等產業都適用
簡單嚟講真人做好難完美,但靠多重
把關可將意外機率降到最低。
#12話有啲機構
原來前線點樣錯都設法
保住,工程師同樣有註冊
甚至刑責制,不過今次我估
今次非管理層都唔會有處分。
新進人數有限為不減編制
唯有降低門檻,用高價請境外
專材亦非全無壞處,不過要講
落去就真的離題萬丈。
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本帖最後由 053h4 於 2020-3-5 14:03 編輯
首先, 出於討論角度, 你先清楚介定咩係吊命
吊病呢樣野好複雜, 例如部份長期病患者, 老年患者長期處於昏迷狀態, 現代醫學可以大幅拉長期生命, 但係咪好事呢
呢個涉及道德倫理問題, 我唔識
而基層醫療資源點分配呢, 例如門診把關得好, 可以阻止小病變大病, 但係而家小病全私人, 好多基層都小病唔睇, 係咪好事呢
現代醫療成本高, 點樣做預算
關口把係邊, 醫生待遇點解決, 醫療產業化界線在那裡, 呢D並唔係一個三言兩語可以講得清楚明白問題
所以, 我個人立場係, 既然要綜合過去幾十年的香港醫療去分析, 又涉及資源點用, 點去救的問題, 範圍太廣, 我認為不必係呢個題目到討論
講番港鐵, 無跡象表明係用料問題, 而係監察同員工水平的問題, 及責任心, 本質上同公營私營無關
而大陸鐵路好差咩, 起碼我知道詳細意外成因, 係有人有錯, 要改正, 唔係權責不別咩都賴制度
港鐵事故折射出的問題同醫療問題一D關係都無, 本身不存在關連, 可必借題發揮呢?
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我只係見有人搵香港公營醫療制度作類比自己亦類比埋一份姐。
事實上現時香港既公營醫療制度我有句消極mode既總結都仲得,平時既情況組個醫管局出黎養堆公立醫院盡力揚威在替基層人口吊命方面冇問題,但一到大疫症既時候政府既意志夠鐘出賣全體人民既時候都係很難避得過。
至於香港既鐵路方面雖然感覺上情況會好少少,因為基層通常都會勉強俾得起私營機構既交通費用,所以港鐵就仍然維持半公私營看似冇問題,但佢一旦玩野用A貨料政府都係管佢唔掂。
雖然咁都已經好過就連香港既鐵路服務都轉埋純公營機構主理,祖國既國鐵正是,結果情況更糟。
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