臺鐵普悠瑪列車出軌事故初步調查結果

臺鐵6432次普悠瑪列車新馬站內
正線出軌事故初步調查結果

文件：https://www.ey.gov.tw/File/D3299606CDAAF732?A=C
來源：https://www.ey.gov.tw/Page/9277F ... 6-bd57-02e20d089a2b

成份報告可以用擘大眼講大話黎總結
咁寫風泵問題同傾斜角度都唔知好嬲定好笑

哩份報告，同美國啲同行比，有好大距離
整份報告 只見樹木不見樹林，結論仲要係 呀媽係女人

重大意外嘅調查報告，最主要唔係搵出誰對誰錯，
而係解構成件事點解會發生，同點樣去避免再發生
問得越深入越好

報告講嘅係事實，但無任何再深入調查問題背後真相嘅討論
而班委員用『起司理論』講哩件事嘅成因，咁不如我用『墨菲定律』黎講仲有說服力

我覺得報告值得要問嘅問題係：
1. 究竟主風泵故障嘅列車，係咪仲適合行走載客班次？
2. 司機、車組人員、甚至連車務人員，都未能及時判斷車輛異常原因(無風就係無風)，點解咁多營運前線嘅人會對列車狀況咁唔了解？會唔會係培訓或者教育出左問題？
3. 集電弓升弓降弓，列車走走停停，甚至連隔離ATP都被所有員工視作正常操作，會唔會表示員工已經對列車故障視作等閒，『唔壞先係新聞』？
4. 如果員工已經對列車故障視作等閒，咁點解員工會對列車故障視作等閒？係行政因素(Port車者死)？定員工心態(返工㗎咋)？定係政因素(無錢)？定係設備本身因素(無件換要換就換車)？
5. ATP作為保障鐵路七全嘅第一防線，點解 隔離ATP 咁大件事，竟然係 司機、車組人員、甚至連車務人員、調道員 都唔覺得有問題？係安全意試不足？定係對ATP唔信任？

peterson 發表於 2018-11-27 22:48
哩份報告，同美國啲同行比，有好大距離
整份報告 只見樹木不見樹林，結論仲要係 呀媽係女人

關於第一點，份報告已經有足夠既證據
但論證係刻意回避左呢一點

將件事既流程列出黎
1. 發車前部分風泵故障（報告P.8）
—導致壓縮空氣既供應比正常少
2. 進入多彎路段，壓縮空氣消耗增加（報告P.38）
—空氣彈簧式傾斜列車係靠空壓進行傾斜
3. 風缸風壓不足，安全機制切斷動力（報告P.36）
4. 關閉安全機制繼續行車

而最重要既結果
5. 傾斜裝置效果只剩一半（報告P.16）

呢段流程足以證明，風泵故障會對列車運行造成致命性影響

將事件因果歸納出黎，可以證明每一個問題都係意外既直接原因
但呢份報告將每個問題切割，刻意淡化嚴重性
用起司理論，好似暗似緊「主風泵故障唔係大問題，只要唔熄ATP就唔會翻車」咁